Diagnostic

Problemele ivite in diagnosticarea autismului sunt generate, in principal, de tulburarile de dezvoltare asociate, adesea manifeste.

Elementele de baza, selectate de catre Lorna Wing si Judi Gould din multimea trasaturilor observate in autism, au fost grupate in ceea ce este cunoscut drept “triada Wing” ( interactiune sociala, limbaj si comunicare, gandire si comportament), devenita intre timp reper clasic in formularea criteriilor diagnostice cuprinse in normativele internaţionale. Astfel, conform DSM IV (1994), pentru ca un diagnostic de autism sa poata fi pus sunt necesare:

(I) Obtinerea unui total de 6 sau mai multe raspunsuri pozitive la itemi celor trei

sectiuni ( fiind obligatorii cel putin doua la sectinea A si cate unul la B, respectiv C).

A. Dificultati calitativ semnificative in interactiunea sociala, datorate unor cauze cum ar fi:

- utilizarea inadecvata a comportamentelor non-verbale ( postura, expresie faciala, gestica, evitarea contactului vizual);

- esec in stabilirea unor relatii sociale cu persoane de aceeasi varsta, normale din punct de vedere al dezvoltarii;

- absenta intentiei spontane de a impartasi propriile bucurii, interese si realizari cu alte persoane;

- absenta reciprocitatii emotionale sau sociale ( nu participa activ la jocurile colective, preferand activitatile solitare si servindu-se de altii in scop instrumental).

B. Dificultati calitativ semnificative in comunicare, datorate unor cauze cum ar fi :

- intarziere in dezvoltare sau absenta a limbajului verbal, fara incercari de suplinire prin modalitati paralingvistice ( cum ar fi mimico-gesticulatia);

- lipsa capacitati de a initia si sustine o conversatie in conditiile prezentei limbajului verbal;

- utilizarea stereotipa si repetitiva a unor structuri verbale ( apartinand limbajului comun sau personal);

- absenta jocului simbolic sau imaginativ ( comparativ cu copiii normali, de aceeasi varsta).

C. Patternuri restrictive, stereotipe si repetitive legate de comportamente, interese si activitati cum ar fi:

• preocupari obsesive, stereotipe si restrictive legate de interese;
• dependenta rigidǎ fata de unele conduite rutiniere sau comportamente rituale;
• manierisme motorii stereotipe si repetitive nefunctionale;
• preocupare intensa legata de anumite obiecte sau parti ale acestora;

(II) Constatarea unui retard sau a unei disfunctii in cel putin unul din urmatoarele domenii:

• interacţiune sociala,
• limbaj,
• joc simbolic sau imaginativ ( incepand cu varsta de trei ani ).

(III).Excluderea simptomatologiei tipice sincromului Rett sau altor tulburari degenerative ce pot aparea in copilarie.

Diagnosticul diferential se face in raport cu sindromul Asperger, debilitatea mintala si deficientele senzoriale, precum si cu tulburarile psihiatrice ( in special schizofrenia ).

Informarea despre autism

In conditiile in care mediul social este inca influentat de teoriile psihogene asupra autismului, informarea corecta din partea profesionistilor si solidaritatea din partea altor parinţi va fi un sprijin important in eliminarea sentimentelor de vinovatie ale familiei. Totusi, chiar si parintii pot renunta cu greu uneori la vechile lor credinte despre autism, mai ales atunci cand copilul este foarte mic si talentat. Acest lucru este de inteles pentru ca au investit atat de multa dragoste in copilul lor si este greu sa renunete la speranta ca copilul lor va inflori si va deveni normal. Pentru ei va fi mai usor sa accepte adevarul daca este sustinut de alti parinti care au trait deja aceleasi angoase si frici.

Informarea asupra autismului ar trebui sa tina pasul cat mai mult cu schimbarile din teoriile curente.Totusi, pentru parintii care sunt sub tensiunea de a trai cu autismul si cu toate problemele lui si se simt neputinciosi in fata suferintei copilului lor este logic sa apeleze la prima solutie care apare.

Credinta falsa ca autismul poate sa fie provocat de o relatie saraca dintre mama si copil este un factor aditional de stres. Chiar si in familiile cele mai informate si mai competente se strecoara indoieli. Parintii reflecteaza la nesfarsit asupra trecutului si sentimentul de vinovatie accentueaza problemele cuplului si submineaza relatia deja problematica cu copilul, deoarece este dificil pentru parintii care au fost privati de satisfactiile rolului lor de parinti sa faca fata unei probleme atat de severe cu seninatate. Chiar si atunci cand parintii nu sunt acuzati in mod explicit, abordarea psihogenetica a autismului poate sa le creasca asteptarile in privinta copilului, incurajandu-i sa creada ca, daca ar vrea, copilul ar reusi sa se deschida catre ceilalti si ca trebuie doar sa gasesti cheia refuzului lui de a deveni un copil normal, dar si sa-i determine pe parinti sa renunte la rolul lor educational, de teama de a nu avea un impact negativ asupra procesului de vindecare.

Sunt foarte multe conceptii gresite despre autism, trebuie sa intelegem exact ce este autismul si mai ales ceea ce nu este.

Voi face referire aici doar la cateva lucruri generale privind descrierea autismului :

• Autismul este o dereglare neuro-biologica care afecteaza functionarea creierului.
• Autismul este diagnosticat de patru ori mai mult la baieti decat la fete.
• Din studii recente aflam ca in prezent autismul afecteza 1 din 166 de copii.
• Autismul afecteaza dezvoltarea normala a creierului in ariile care sunt responsabile de functia de comunicare, interactiunea sociala si functionarea cognitiva.
• Caracteristicile principale ale unui copil cu autism sunt : lentoare in intelegerea mesajelor, probleme de intelegere a limbajului receptiv si expresiv, probleme in sfera senzoriala, comportamente nepotrivite din punct de vedere social sau comportamente in exces ( autostimulari, tipete etc.), incapacitate sau greutate in stabilirea contactului vizual, probleme de somn, miscari ciudate implicand diferite parti ale corpului sau tot corpul, in cazuri severe copilul poate ajunge chiar sa se raneasca singur, insensibilitate la durere sau dimpotriva o sensibilizare exagerata.
• Exista terapii care trateaza cu succes simptomele autiste, insa ( in functie de gradul de afectiune si de varsta la care se incepe terapia) sunt anumite caracteristici autiste care raman pe parcursul vietii ( in special probleme comportamentale, de intelegere a mediului social, de intelegere a relatiilor interpersonale).
  

tehnici de interventie comportamentala

Tehnici de interventie comportamentala

Recompensa – O strategie care este eficienta in prevenirea comportamentelor problema este sa recompensam tot timpul comportamentele pozitive. Sa ne gandim putin cata atentie pozitiva primeste copilul de-a lungul zilei; uneori uitam ca este foarte important sa ne laudam copiii cand fac lucruri bune si le consideram ca si cum “asa ar trebui sa fie” si nu oferim nici un feedback copilului pentru lucrurile bune pe care le face. In schimb daca face ceva gresit toata atentia este asupra lui si toata lumea il cearta sau ii tine morala.

Cercetarile au demonstrat ca, in special pentru copii, orice fel de atentie este mai buna decat a fi ignorat, si daca va primi atentie doar pentru lucrurile rele atunci ele se vor repeta. Daca vom avea grija sa primeasca atentie pentru lucrurile bune pe care le face copilul se va simti satisfacut si nu va mai fi nevoie sa caute atentie facand lucruri rele.

Aceasta strategie cere multa atentie din partea parintilor. Este mult mai usor sa observi cand copilul tipa decat atunci cand se joaca linistit. Am putea sa tinem cont cel putin ca pe parcursul unei zile sa primeasca in mod egal atentie pozitiva si atentie negativa ( cate un “ce frumos de joci cu masinutele” pentru fiecare “nu mai arunca jucariile”).

O alta metoda de a reduce aparitia comportamentelor negative este de a incuraja un comportament pozitiv care este incompatibil sau opusul celui care nu dorim sa mai apara; de exemplu putem sa-l laudam adunci cand este linistit daca vrem sa scada posibilitatea de a-l mai auzi tipand.

Extinctia – “Procedura de extinctie” este un termen tehnic pentru ignorare atunci cand copilul are un comportament nedorit. Extinctia se foloseste pentru comportamentele care au ca scop atragerea atentiei. Se bazeaza pe presupunerea ca daca nu ii vom mai oferi atentie comportamentul va disparea pentru ca nu va mai exista nimic care sa-l sustina.

De exemplu cand un copil tipa pentru a atrage atentia vom incepe sa-l ignoram de fiecare data cand tipa, nu-i vom mai oferi nici macar contact vizual. Trebuie sa fim pregatiti pentru ca inainte sa vedem o schimbare in bine vom vedea intai o intensificare a comportamentului. In momentul in care copilul va vedea ca nu i se acorda atentie va tipa si mai tare in efortul lui de a atrage atentia. Dupa ce va vedea ca eforturile lui sunt in zadar se va linisti si va cauta o metoda mai eficienta de a atrage atentia; bineinteles ca ne revine datoria de a-l invata moduri adecvate de a atrage atentia.

Comportamentul uman este, in mare, controlat de consecinte. Se ne gandim numai la faptul ca ne petrecem timpul sau cautam compania oamenilor care sunt draguti cu noi si ii evitam pe cei care nu ne plac. Ne implicam in activitati pe care reusim sa le facem cu success si le evitam pe cele pentru care nu avem abilitatile necesare. Atunci cand conducem masina accelerem cand suntem pe o starada libera si scadem imediat viteza atunci cand vedem un politist. Ideea de baza este ca oamenii fac lucruri de pe urma carora obtin placere sau alt tip de recompensa si le evita pe cele care nu le ofera nimic.

Conditionarea operanta si extinctia se refera la un sistem de tehnici de modificare a comportamentului prin controlarea consecintelor acestuia. Este foarte probabil ca un comportament sa se repete daca este urmat de o recompensa (conditionare) sau sa descreasca in frecventa sau intensitate daca este ignorat (extinctie) sau pedepsit.

Timeout – consta in blocarea fizica si intreruperea pentru cateva minute imediat dupa comportamentul problema a unei situatii recompensatorii pe care subiectul o traieste. Aceasta tehnica trebuia folosita daca incercarile noastre de a schimba comportamentul copilului au esuat.

De exemplu putem sa-l punem pe copil pe un scaun cu fata la perete dupa ce a lovit pe cineva. Trebuie folosit un timer pentru a fi clar cat timp este pedepsit. Nimeni nu vorbeste si nu se uita la copil pana nu expira timpul de pedeapsa.

Trebuie sa fim atenti cand folosim timeout-ul. Uneori copilul se poarta urat tocmai pentru ca vrea sa iasa dintr-o situatie neplacuta pentru el sau nu vrea sa indeplineasca o sarcina; in aceste situatii timeout-ul devine o recompensa si poate intarii comportamentul nedorit. De exemplu copilul poate sa loveasca atunci cand il punem sa-si stranga jucariile, daca aplicam timeout in aceasta situatie copilul obtine ce vroia, nu si-a mai strans jucariile. Perioada de timeout nu trebuie sa fie lunga – pentru copiii mici nu trebuie sa depaseasca 5 minute.

Hiperrcorectia – i se cere copilului sa indeplineasca o serie de actiuni care lui ii par dificile, drept consecinta imediata a comportamentului problema.

De exemplu “daca copilul aduna hartii de pe jos si le baga in gura il punem sa faca curat in locul de unde aduna hartiile si sa-si spele mult gura si mainile”.

Sau daca pune in gura diferite obiecte, iar acest lucru se intampla frecvent, de fiecare data cand pune obiectul in gura ii spunem de mai multe ori (sa zicem de 5 ori) ”pune-l la loc – ia-l”, “pune-l la loc, ia-l”etc.

Tabla de raspuns – copilul primeste o recompensa simbol (pot fi stikere, piese de lego, creioane ect.) pentru fiecare comportament pozitiv si pierde una pentru fiecare comportament neadecvat. Cand reuseste sa stranga un anumit numar de stikere copilul poate sa le schimbe pentru un lucru pe care si-l doreste (poate castiga timp la calculator, poate sa mearga sa-si cumpere o jucarie preferata etc).

Acest lucru este destul de greu de aplicat pentru ca trebuie sa fim continuu atenti la ce face copilul si putem fi subiectivi in ceea ce priveste comportamentele pozitive sau negative. Cel mai eficient este sa alegem un nr. mic de comportamente negative pe care le vizam si sa le urmarim pe acestea. Unul dintre modurile in care putem intervenii asupra comportamentelor alese este sa oferim copilului recompensa diferentiata pentru alte comportamente. Copilul este recompensat daca intr-un anumit interval de timp nu apar comportamentele vizate. Pentru a fi clar pentru copil care este acest interval de timp se poate folosi un timer pe care il setam la intervalul de timp ales. De fiecare data cand suna timerul copilul primeste o recompensa simbol (de ex. poate primi stikere cu fete vesele), iar cand strange un anumit numar de fete vesele va primi ceva ce isi doreste (si nu primeste decat atunci cand strange numarul de stikere). In schimb daca in intervalul de timp stabilit a aparut unul dintre comportamentele vizate se va opri timerul si se va pune de la capat timpul fara a mai primi stikerul. In cazul copiilor foarte mici li se da o recompensa materiala la sfarsitul fiecarui interval de timp.

principiile invatarii

Pentru a intelege cat mai bine teoriile din spatele strategiilor terapiei comportamentale trebuie mai intai sa ne familiarizam cu principiile de baza ale teoriei invatarii.

COMPORTAMENT – orice actiune intreprinsa de o persoana.

Atunci cand zambim, plangem, mergem sau ne jucam manifestam un comportament.

STIMUL – un obiect, o situatie, un eveniment, orice factor intern sau extern care are o influenta asupra unei persone. Un stimul poate fi soneria de la usa care il determina pe X sa alerge la usa sa vada cine este. Conceptul de stimul se refera la ceva functional care declanseaza un comportament sau raspuns la acel stimul.

RASPUNS – un raspuns poate fi la fel de simplu ca datul din cap pana sau la fel de complex ca “mergem spre telefonul care suna, ridicam receptorul si vorbim la el”. Un raspuns complex este format din raspunsuri simple, dar termenul de raspuns se refera la unitati functionale ale comportamentului ca atunci cand X se duce la usa sa vada cine este.

MOTIVATIE – factorii interni ca nevoile, dorintele, interesele care duc la manifestarea unui comportament ce urmereste un scop anume.

Comportamentul unei persone este controlat de stimuli interni cat si de cei externi.

Motivatia se refera la o anumita categorie de stimuli interni.

RECOMPENSA – orice consecinta favorabila care urmeaza unui comportament; include recompensa primara (de ex. mancare) care satisface nevoile psihologice de baza si recompensa secundara (lauda) care devine valoroasa datorita asocierii initiale cu recompensa primara.

Recompensa sau intaritorul poate fi o bucatica de ciocolata sau chiar un zambet.

Mancarea este un exemplu de recompensa primara pe cand laudele sau banii de buzunar sunt recompense secundare. Ceea ce este recompensant pentru o persoana la un moment dat poate sa nu mai fie in alt moment. Gradul de deprivare sau de satietate fata de o recompensa va influenta motivatia persoanei respective astfel incat sa obtina recompensa respectiva. Exista deasemenea diferente intre oameni in ceea ce priveste recompensele.

INVATARE – schimbarile comportamentale rezultate din experienta si practica.

Unul dintre principalele scopuri ale terapiei comportamentale este de a ajuta oamenii sau copiii cu probleme de comportament sa invete comportamente dezirabile si sa dispara sau se diminueze comportamentele indezirabile.

CONDITIONARE – procesul de invatare prin care se dezvolta legatura dintre stimuli si raspuns.

CONDITIONARE OPERANTA – o forma de invatare in care un comportament devine probabil sa se repete intr-o situatie daca acel comportament a fost recompensat anterior intr-o situatie similara.

Daca X va fi recompensat in repetate randuri atunci cand isi strange jucariile dupa ce s-a jucat foarte probabil ca va incepe sa-si stranga singur jucariile. Sau, daca este recompensat si laudat de fiecare data cand spune ceva verbal (oricat de simplu ar fi) cu timpul va intelege ca acesta este cel mai potrivit, eficient si productiv mod de a comunica.

CONDITIONARE CLASICA – o forma de invatare in care un stimul neutru “conditionat” capata puterea de a provoca un raspuns reflexiv sau involuntar ca rezultat al asocierii lui repetate cu un alt stimul “neconditionat”care in mod natural ar provoca reactia respectiva. Sa luam un exemplu:

X a invatat sa inchida ochii atunci cand vede ca cineva este pe cale de a tranti usa in urma lui. Zgomotul brusc provocat de usa care se inchide este stimulul neconditionat care ar provoca reactia de mai sus la majoritatea oamenilor. A vedea o persoana pe cale de a tranti usa este stimulul conditionat. Prima data cand a vazut pe cineva pe cale de a tranti usa X nu a clipit, insa persoana respective a continuat prin a tranti usa cu zgomot si atunci a provocat aceasta reactie de a clipi brusc si de a inchide ochii. X a asociat zgomotul produs cu clipitul din ochii.

EXTINCTIE - eliminarea unui comportament deja invatat prin ignorarea lui de fiecare data cand apare.

CONTINGENTA RECOMPENSEI –atunci cand ne alegem un comportament pe care vrem sa-l intarim trebuie sa-l recompensam imediat si de fiecare data cand apare.

GENERALIZARE – capacitatea de a aplica un lucru invatat si in alte situatii similare (sau capacitatea de a raspunde cu lucrurile daja invatate si altor persoane si in situatii diferite decat cele din camera de lectii).

De exemplu: X invata care sunt culorile de baza folosind cartonase colorate, apoi va trebui sa inteleaga ca marul este rosu, lamaia este galbena etc.

PEDEAPSA – cosecinta neplacuta a unui anumit comportament indezirabil, prezentarea unui stimul neplacut sau aversiv cu scopul de a reduce un anumit comportament.

Asa cum un comportament va fi mai probabil sa apara din nou daca are o consecinta pozitiva (conditionare operanta) la fel va fi mai putin probabil sa mai apara daca il ignoram (extinctie) sau daca este urmat de o consecinta neplacuta (pedeapsa).

Pedeapsa nu inseamna ca vom folosi lucruri care ii fac rau copilului sau pedeapsa fizica ci se refera la anumite lucruri care ii sunt doar neplacute; de ex.: daca se intampla sa aiba un accident de toaleta il vom pune sa se schimbe singur si sa isi spele pantalonii. Va invata ca este mult mai efficient sa ceara sau sa mearga singur la baie dacat sa-si spele pantalonii.

relationare

     Spre deosebire de copii cu alte dizabilitati, copilul cu autism are mai degraba tulburari de dezvoltare decat intarzieri in dezvoltare. In timp ce in unele arii de dezvoltare pot fi la un nivel normal, in altele pot avea probleme.

     Cand ai un copil cu autism fiecare zi devine o provocare. Trebuie sa infrunti permanent problemele si barierele in comunicare pe care copilul le are. Zi de zi incerci sa te apropii cat mai mult de un copil care pare sa nu reactioneze in nici un fel din punct de vedere emotional. Zi de zi trebuie sa ai grija sa il mai inveti ceva nou, pentru a-si dezvolata abilitatile de care are nevoie pentru a se putea descurca.

     Rutina

     Pentru a avea sentimentul de siguranta toti copiii au nevoie de rutina. Daca fiecare zi este diferita si tot timpul apar evenimente imprevizibile, aproape orice copil va deveni anxios si va avea un sentiment de nesiguranta. Pentru un copil cu autism deasemenea rutina este foarte importanta. Majoritatea copiilor cu autism devin frustrati atunci cand se fac schimbari in programul lor zilnic. Desi inflexibilitatea programului copilului poate fi dificila pentru parinti acest lucru va duce la evitarea frustrarilor copilului. Totusi acest lucru nu trebuie sa domine viata familiei in care se afla un copil cu autism. Din cand in cand ceilalti membri ai familiei au nevoie si de altceva in programul lor zilnic; trebuie sa avem grija doar sa anuntam copilul din timp si sa ii reamintim de mai multe ori ce se va intampla diferit in ziua respectiva.

     Stabilind o rutina zilnica este primul pas in al ajuta pe copil sa inteleaga ce se intampla in jurul lui.

     Multi copii cu autism intampina probleme in a invata din mediu si din experienta de zi cu zi. Ii putem ajuta facand mediul cat mai structurat posibil. Cele mai potrivite cuvinte atunci cand ne referim la mediu si comunicare cu copilulu autist sunt STRUCTURAT si CONSISTENT. Aceasta regula se aplica tuturor interactiunolor pe care le avem cu copilul, incepand de la cum ne adresam cand a facut un lucru bun pana la modul cum intervenim in cazul comportamentelor problema.

     Un motiv pentru care copilul cu autism are nevoie de cosistenta in relatia cu noi este acela ca lui ii este greu sa foloseasca aceleasi abilitati cu oameni diferiti, in locuri diferite sau situatii diferite. Multi copii cu autism au probleme in a generaliza lucrurile pe care le invata.

     Ce inseamna consistenta?

     Toate persoanele care interactioneaza cu copilul (in primul rand familia si cei care se ocupa de terapia copilului) trebuie sa aiba acelasi mod de adresare (clar si la obiect). Modul in care reactioneaza la comportamentele problema, dar si la cele dezirabile trebuie sa fie acelasi. Copilul cu autism invata din consecintele repetate ale comportamentelor sale; daca cei din jur reactioneaza diferit la acelasi comportament copilul va deveni confuz si frustrat si ii va fi si mai neclar ce se intampla in jurul lui. 

 

     Cum sa interactionam cat mai eficient cu copilul?

     Fiecare interactiune pe care a avem cu copilul este o situatie din care el va invata ceva. Chiar daca ni se pare ceva nesemnificativ orice facem este o situatie din care el invata ceva. De exemplu daca i-ati spus copilului ca nu are voie sa faca ceva insa mai tarziu ati cedat la plangerile lui el a invatat ca va poate manipula. Acelasi lucru se intampla daca ii oferim ceva atunci cand el o cere prin moduri nu tocmai adecvate ( daca plange sau tipa cu scopul de a obtine un obiect dorit). Daca in schimb i-ati oferit ceea ce a cerut atunci cand a facut-o intr-un mod adecvat (prin intermediul limbajului) el va invata ca obtine ceea ce isi doreste doar daca se poarta frumos si o cere frumos. De aceea trebuie sa interactionam cu copilul cat mai eficient pentru a-l ajuta sa invete din fiecare experineta.

Instructiunile pe care i le dam copilului trebuie sa fie clare si simple:

•    Trebuie sa fim siguri ca este atent la noi inainte sa-i dam o instructiune. Daca nu este atent la noi copilul poate sa nici nu realizeze ca i s-a cerut ceva, iar noi putem crede ca el nu vrea sa raspunda cand de fapt el nici nu stie ce i s-a cerut.

•   Folosirea de fraze sau propozitii scurte. Trebuie sa-i dam copilului destula informatie pentru a sti ce vrem de la el dar in acelasi timp trebuie sa avem grija sa nu vorbim prea mult pentru ca ii putem pierde atentia. Copiii cu autism au probleme in a se concentra prea mult timp asupra a ceea ce spun ceilalti. De exemplu…..

• Copilul trebuie sa inteleaga exact la ce ne referim, sa fim specifici. Nu folosim fraze de genul “ce inseamna asta?!!” (atunci cand face ceva rau), acest lucru l-ar face confuz.

•   Folosirea de propozitii familiare, adica sa ne folosim de aceleasi instructiuni pe care le stie copilul (acest lucru este valabil atunci cand copilul nu generalizeaza sau are probleme de intelegere a limbajului). Daca el bate din palme cand i se spune “bate din palme” atunci nu ii spunem “aplauda”.

manifestari

 

          CONTACTUL VIZUAL

     Copiii cu autism au probleme in a initia si sustine contactul vizual. Lipsa contactului vizual este primul simptom care este observat de mama; este primul semn care provoaca ingrijorare si parinti incep sa-si puna semne de intrebare.

     Exista cateva teorii care au incercat sa explice de ce copilul cu autism nu poate sustine contactul vizual. Unii experti au sugerat ca lipsa contactului vizual se datoreaza faptului ca copilul nu a invatat ca acest lucru este important in comunicarea cu ceilalti si nu intelege inca expresiile faciale.

     Cercetarile facute la Universitatea din Londra au demonstrat ca bebelusi de numai cateva zile au abilitatea de baza pentru a-si stabili contactul vizual, iar acest lucru se dezvolta in timp prin socializare. Copiii cu autism nu pot face acest lucru. Acest lucru se poate datora anumitor probleme in conexiunile cerebrale care il impiedica sa interpreteze ceea ce incercam sa-i comunicam prin contactul vizual. Deasemenea poate sa fie constient ca noi incercam sa stabilim contactul vizual dar sa nu ne poata raspunde.

     O alta problema a copilului cu autism este ca nu poate citi corect expresiile faciale si gesturile.

     Intr-un studiu britanic publicat in Jurnalul de neurology “Brain”, cercetatorii au descoperit ca persoanele cu autism interpreteaza diferit expresiile faciale, fata de persoanele fara autism. Activitatea lor cerebrala inregistreaza patternuri incongruente (dissimilar) iar cerebelul ( partea creierului responsabila de coordonarea miscarilor corporale si mentinerea echilibrului) are o structura anormala. Anumite parti ale creierului responsabile de interpretarea expresiilor faciale nu sunt active la persoanele cu autism.

     Un alt motiv pentru care persoanele cu autism nu pot interpreta corect expresiile faciale ar fi ca se concentreaza doar pe anumite parti ale fetei persoanei cu care vorbeste, care pot transmite mesaje cofuze. Intr-un studiu facut la Universitatea Yale s-a descoperit ca persoanele cu autism tind sa se uite mai mult la gura decat la ochi.

 

 

 

     ECOLALIA

     Majoritatea copiilor cu autism dezvolta ceea ce se numeste ecolalie sau limbaj ecolalic. Vorbim despre ecolalie atunci cand copilul repeta cuvinte dintr-o fraza sau chiar toata fraza pe care a auzit-o. Uneori repeta imediat ceea ce a auzit iar alteori se intampla sa o faca mai tarziu.

     Multi copii din spectrul autist utilizeaza ecolalia, fara a intentiona sa comunice. De exemplu in timp ce vorbim cu el si il intrebam daca ii place sa mearga in parc el poate incepe sa spuna “Pentru sanatatea dvs. evitati consumul de zahar”.

     Uneori copilul poate avea ecolalie cand nu intelege ceea ce ii spunem sau ii cerem. Mai poate avea ecolalie atunci cand desi intelege ce i-am cerut nu stie cum sa raspunda: de exemplu il intrebam “vrei suc de portocale?” si el raspunde “vrei suc de portocale?”; acest raspuns inseamna ca vrea suc de portocale dar nu a stiut cum sa formuleze corect din punct de vedere grammatical; vorbirea la persoana a doua este o problema caracteristica autismului, ii este greu sa inteleaga ca forma corecta este “eu vreau suc de portocale”.

     Ecolalia este de doua feluri:

-         ecolalie imediata; copilul repeta ceea ce i se spune ( de exemplu este intrebat “ce vrei?” si el raspunde “ce vrei?”.

-         ecolalie intarziata; copilul repeta ceea ce a auzit mai demult, cu o zi in urma sau chiar cu saptamani in urma; poate repeta ceea ce a auzit la televizor ( poate repeta reclamele pe care le vede la televizor, ca in exemplul de mai sus) sau chiar conversatii intregi pe care le-a auzit, incluzand pauzele din conversatie, schimabarea tonalitatii vocii fara sa inteleag ce inseamna aceste lucruri.

     Insa, trebuie sa avem in vedere ca la varstele mici, inainte de a incepe sa vorbeasca ecolalia este absolut normala. Toti copii invata sa vorbeasca prin ecolalie, imitand adultii din jurul lor. Bebelusi incep sa spuna “mama” tocmai pentru ca au auzit-o mereu spunand “a venit mama”, “mama ti-a adus o jucarie”, “nu plange, mama este aici”. Ecolalia este primul pas spre comunicare. Mai tarziu insa ecolalia devine o problema pentru ca autistii raman blocati, mai mult sau mai putin, in acest stadiu. Insa fara interventie precoce acest stadiu poate dura si mai mult.

 

 

     STEREOTIPII

     Copiii cu autism au comportamente autostimulante si repetitive; fie ca se folosesc de obiecte pentru a face asta, sau de anumite parti ale corpului. Fluturatul mainilor este un comportament foarte des intalnit la copiii cu autism. Aceste comportamente pot avea mai multe cauze declansatoare. Pentru a putea interveni in a-l ajuta trebuie analizata putin situatia in care se afla copilul.
     Copilul se poate afla intr-o situatie tensionanta pentru el (zgomote in jur, prea multe solicitari din partea celorlalti etc.) si se foloseste de stereotipii pentru a se elibera de aceasta tensiune, pentru a se relaxa. In acest caz stereotipiile sunt un semnal ca ceva nu este in regula si putem sa il ajutam ducandu-l intr-un loc in care el se simte confortabil.
     Dar daca nimic din mediu nu il deranjeaza pot fi alte cauze ale autostimularii. Poate sa fie o problema senzoriala; de exemplu pocnitul degetelor  poate sa indice o problema de hiposenzitivitate, adica o disfunctie senzoriala care indica faptul ca poate avea probleme in a procesa imput-ul provocat de senzatiile tactile si atunci isi pocneste degetele pentru a-si provoca aceste senzatii.
     Este important de stiut ca nu toti copiii cu autism au aceleasi probleme de autostimulare.
     Fiecare dintre noi ne autostimulam intr-un fel sau altul atunci cand suntem tensionati numai ca o facem intr-un mod acceptat social; copilul cu autism se elibereaza de aceste tensiuni prin modurile cele mai simple pe care le gaseste la indemana: fluturatul mainilor, se ciupeste de anumite parti ale corpului, loveste repetat un obiect, se balanseaza continuu etc.
     In cazul stereotipiilor este de ajutor terapia prin integrare senzoriala, care contribuie la reglarea disfunctiilor de integrare senzoriala.

     Invatam despre lume si despre ceea ce ne inconjoara datorita informatiilor pe care le primim prin intermediul celor cinci simturi, informatii pe care creierul si sistemul nervos central le interpreteaza si ne dau o imagine de ansamblu. Indiferent in ce situatie ne aflam suntem cababili sa analizam situatia tinand cont de ce se intampla in jur si sa luam o decizie.

     Multi copiii care sufera de o tulburare din spectrul autist au disfunctii de integrare senzoriala, adica unul sau mai multe simturi sunt incapabile de transmite si procesa informatia pentru a oferii creierului o imagine de ansamblu despre ceea ce se intampla.

     Cand un copil cu autism are probleme de integrare senzoriala el are dificultati in a procesa informatiile trimise de cele cinci simturi. Creierul lor are probleme in a integra toate senzatiile si a le interpreta creand confuzie.

     Pot fi insa si disfunctii ale fiecarui simt in parte; unele simturi pot fi supradezvoltate (de exemplu copilul poate fi deranjat de cel mai mic zgomot) iar altele pot fi subdezvoltate (poate tine mainile sub apa fierbinte fara sa simta durere).

     Este greu de stiut ce se intampla cu fiecare copil in parte insa se poate afirma ca simturile lor nu le ofera toata informatia de care au nevoie pentru a putea discrimina intre ceea ce este relevant si ceea ce nu este relevant.

     Scopul principal al terapiei de integrare senzoriala este de a ajuta copilul sa gaseasca echilibru in trei arii: sistemul tactil, sistemul vestibular (controleaza abilitatea de a-si mentine echilibrul)  si sistemul proprioceptiv (aria care controleaza aptitudinile motorii).Terapia senzoriala invata copilul sa raspunda adecvat la stimuli pe care ii primeste.

 

Recuperare

Cu cat interventia este inceputa de la o varsta mai mica cu atat gradul de recuperare este mai mare.

Indiferent de tipul tulburari, fie ea psihica, emotionala, neurologica sau fizica, cu cat este mai devreme diagnosticata si se incepe terapia de recuperare cu atat sansele sunt mai mari. Aceasta pentru ca se pot gasi mai repede si mai usor solutii la problemele copilului daca acestea nu sunt profund integrate in personalitatea lui si sunt deocamdata de suprafata.

Dar pe cat de important este sa se inceapa devreme terapia, pe tat de important este sa se gaseasca modul corect si eficient de interventie.

Din pacate insa, pana in prezent foarte multe cazuri au fost diagnosticate la varsta nu tocmai potrivita, adica peste 4 ani si chiar mai mult. Insa, chiar si in aceste conditii, terapia trebuie inceputa imediat dupa diagnosticare. Este adevarat ca ar fi putut recupera mai mult daca era diagnosticat mai devreme dar acest lucru nu inseamna ca nu se mai poate face nimic. Dimpotriva, copilul inca mai poate recupera mult din deficienta.

comportamentele problema

Comportamentele problema la copilul autist

Adesea relatia cu persoanele cu autism sau tulburari de comportament devine dificila din cauza comportamentelor problema.

Din cercetarile efectuate de-a lungul timpului de profesionistii in terapia comportamentala si din experienta practica cu copii cu autism s-a demonstrat ca cele mai eficiente tehnici de scimbare a comportamentului sunt cele din terapia comportamentala. Privite din punct de vedere comportamentalist toate comportamentele, fie pozitive sau negative, sunt invatate din experienta anumitor evenimente care preced comportamentul respectiv (antecedent) si care urmeaza imediat comportamentului (consecinta).

La copilul cu autism comportamentele problema pot prezenta formele cele mai variate si ciudate, chiar daca exista unele tipice si repetitive.

Pot fi comportamente-problema extreme: tipatul, aruncatul sau spartul obiectelor, muscatul mainilor, lovituri, trasul de par sau forme mai ciudate precum hiperventilatia sau crizele de apnee (tinutul respiratiei).

In cadrul comportamentelor problema sunt incluse si autostimularile, stereotipiile, comportamentele obsesive care desi nu sunt periculoase creeaza subiectului un obstacol in dezvoltare, invatare si socializare. Copiii cu autism risca sa fie absorbiti de jocuri autostimulante care ii impiedica sa reactioneze la ceea ce se intampla in jurul lor si la cererile celorlalti, sau se pot angaja intr-o activitate obsesiva din care daca sunt intrerupti pot declansa crize de furie.

In categoria comportamentelor problema pot fi incluse si ecolalia (imediata sau intarziata) si respiratia gresita; acestea doua fiind la randul lor destul de dificil de controlat.

Atunci cand ne confruntam cu un comportament problema, inainte de a actiona asupra lui trebuie sa facem analiza functionala a comportamentului. Este aproape imposibil sa intervenim asupra unui comportament-problema cu o probabilitate ridicata de succes si cu respect pentru persoana respectiva daca nu s-a inteles de ce persoana se comporta astfel.

In multe cazuri comportamentele problema exercita o functie comunicativa pentru subiect. Copilul se foloseste de aceste comportamente pentru a comunica ceva celorlalti, pentru a atinge obiectivele de control asupra comportamentului celorlalti si asupra mediului. Nu toate comportamentele problema se pot interpreta prin aceasta dinamica. dar, totusi consideram ca aceste comportamente problema sunt functionale pentru subiect si pot fi eliminate in cazul substituiri cu alte comportamente adaptative avand aceeasi valoare functionala.

Atunci cand facem analiza functionala trebuie sa notam frecventa comportamentului respectiv, intensitatea cu care se manifesta, persoanele in prezenta carora apare si sa urmarim modelul:

ANTECEDENT – situatia in care a aparut comportamentul respectiv (unde era copilul, cu cine, ce facea copilul sau ce i s-a cerut sa faca, daca a fost interupt din vreo activitate etc);

COMPORTAMENT – descrierea exacta a comportamentului (a tipat, a tipat si s-a muscat de incheietura maini, a lovit cu mana, a tras de par); cu cat datele sunt mai clare cu atat comportamentul va fi mai bine inteles;

CONSECINTA – ce s-a intamplat imediat dupa aparitia comportamentului problema (ex. copilul a inceput sa tipe pentru ca vrea o jucarie iar mama i-a dat jucaria respectiva).

Trebuie sa obtinem informatii si asupra dinamicii care mentine activ acel comportament:

- ce functie indeplineste ( comunicativa sau autostimulanta)

- ce comportamente alternative pozitive ar putea fi folosite de subiect pentru a indeplini aceleasi functii.

Trebuie sa tinem cont de un lucru foarte important – o singura manifestare a comportamentului problema nu ne poate spune totul despre el. Este absolut necesar sa se adune date despre situatiile in care apare si consecintele care au urmat pentru a determina cauzele si functiile comportamentului respectiv.

In continuare voi prezenta un exemplu de comportament problema; cum este intarit de consecinta primita si cum trebuie actionat pentru a duce la extinctia lui.

COMPORTAMENTUL – Crizele de tipat

Antecedent: “copilului i se cere sa incheie o activitate placuta pentru a merge la lectii”

Comportament: “copilul face o criza de tipat”

Consecinta: “il mai lasam sa se joace putin ca sa se linisteasca”

EFECTUL: va invata ca poate evita lectiile daca tipa si cu timpul va fi din ce in ce mai greu sa-l oprim din tipat.

Modul corect de a ne comporta cu acest tip de reactie este ca in momentul in care tipa sa-l oprim din activitatea pe care o face si sa mergem la lectii. Nu facem nici o referire la plans sau tipat ci ne purtam ca si cum nu am auzi ca plange laudandul pentru cat de “frumos te-ai jucat mai devreme dar acum trebuie sa mergem la lectii”. Nefacand nici o referire la comportamentul problema acesta va disparea prin extinctie pentru ca nu a existat nimic care sa-l intareasca.

Pentru a putea preveni acest tip de reactie este foarte bine sa anuntam copilul din timp “te mai las 5 minute, apoi trebuie sa mergem la lectii”. In cazul copiilor cu autism putem preveni multe reactii neplacute daca ii informam din timp cat mai au la dispozitie pentru activitatea respectiva.

Acelasi comportament poate avea functii diferite la fiecare copil in parte, de aceea nu putem interveni la toti in acelasi mod. Trebuie sa analizam de ce se poarta copilul asa inainte sa intervenim asupra comportamentului. Un copil poate sa tipe pentru ca vrea atentie iar altul pentru ca vrea sa fie lasat in pace; in fiecare situatie se va interveni in mod diferit.

De ce apare un comportament problema?

A. Copilul obtine stimuli sociali sau materiali pozitivi (INTARITOR POZITIV) Este sustinut pozitiv (prin comportamentul problema) de alte persoane care se apropie de el, ii vorbesc, il ating, il blocheaza, il consoleaza, il cearta (cearta poate fi un stimul pozitiv pentru un copil care este ignorat mult timp).

Exemple:

• Copilul incepe sa planga sau sa tipe atunci cand vrea atentie si mama vine si il ia in brate; va invata ca atunci cand vrea sa fie luat in brate trebuie sa tipe sau sa planga.

• Copilul vrea ciocolata iar mama ii spune ca nu mai primeste pentru ca deja a mancat una iar el incepe sa tipe, in cele din urma mama cedeaza si ii mai da inca una; va invata ca poate sa-i manipuleze pe cei din jur pentru a obtine ce vrea..

Prin acest tip de comportament copilul cauta sa obtina atentia sau ceva ce isi doreste. Daca astfel de comportamente vor fi ignorate ele vor disparea prin extinctie pentru ca nu a existat nimic care sa le intareasca.

B. Copilul reuseste sa evite o situatie perceputa ca aversiva ( INTARITOR NEGATIV). Comportamentul problema este incurajat negativ in masura in care o situatie neplacuta inceteaza sau se reduce. Copilul poate trai sentimente de neliniste, frica, plictiseala, frustrare, oboseala, sentiment de incapacitate; adoptand comportamentul problema, astfel de trairi se reduc sau dispar cu totul, deoarece cel care exercita o presiune asupra subiectului isi schimba orientarea si reduce fluxul sau de stimulari care produc discomfort copilului. Sa ne gandim de exemplu la un copil care se afla la gradinita si este solicitat de educatoare sa raspunda in mod repetat la fel ca si ceilalti copii – copilul adopta comportamentul de a se musca de maini; ca si consecinta educatoarea nu il mai solicita pentru a evita comportamentul neplacut. Prin reactia educatoarei comportamentul problema va fi intarit iar copilul va invata sa-l foloseasca pentru a evita situatiile in care este solicitat sa raspunda.

In aceste doua functii ale comportamentului problema, efectul produs este extern, este ceva ce se produce in mediu si in relatiile cu ceilalti.

C. Efectul obtinut este de natura interna, efect stimulatoriu senzorial.

AUTOSTIMULARE – Copilul emite comportamente care ii produc in mod automat senzatii placute de tip kinestezic (leganat, invartit), tactil (frecarea degetelor unele de celelalte, lovirea palmelor de corp), olfactiv (mirositul diferitelor obiecte), auditiv (fosnitul unei hartii), gustativ (bagatul obiectelor in gura).

Este mai usor de intervenit asupra primelor doua pentru ca acestea sunt intarite de consecintele externe pe care le primeste copilul; daca ii oferim alta consecinta comportamentul va disparea prin extinctie si este mult mai usor sa-l inlocuim cu un comportament adaptativ; in schimb este foarte greu de intervenit asupra celui de-al treilea tip de comportament problema pentru ca este intarit prin insasi placerea senzoriala pe care o produce.

A fost demonstrat ca daca subiectul se gaseste intr-o situatie de inactivitate, fara implicare directa, cu frecvente scazute de input senzorial, creste mult probabilitatea de emitere a unor comportamente-problema autostimulante, care in acest caz ar avea o functie homeostatica, si anume de autoreglare a fluxului de stimuli la intrarea in Sistemul Nervos Central. Dar comportamentul-problema poate servi si la reducerea unui flux prea puternic de input. De exemplu sa ne gandim la un copil autist aflat in grupuri numeroase de persoane care vorbesc cu voce tare si tipa, pe un fond muzical.

Copiii cu autism reactioneaza uneori neasteptat la corectia comportamentala. Avand in vedere faptul ca trebuie sa se actioneze corect asupra comportamentului problema, atunci cand intervenim trebuie sa avem in minte si urmatoarele lucruri:

- “ Ce vrem sa vedem in schimbul acelui comportament”

Nu trebuie sa ne focalizam exclusiv asupra descresterii unui comportament; trebuie sa ne gandim in acelasi timp ce comportament dezirabil ii poate lua locul si sa-l invatam pe copil noul comportament. De exemplu daca copilul loveste pentru a obtine atentia, este important sa eliminam lovitul si sa-l invatam pe copil moduri adecvate de a atrage atentia. In loc sa loveasca poate sa spuna “uita-te, te rog”, “ajuta-ma” sau sa bata usor pe umar.

Daca nu il invatam cum sa inlocuiasca acel comportament cu unul adecvat copilul poate sa opreasca acel comportament problema si sa dezvolte un nou comportament problema care sa indeplineasca aceasi functie ca si cel initial.

Sa luam putin exemplul de mai sus – daca il oprim din lovit atunci cand vrea atentie dar nu il invatam un mod alternativ de a atrage atentia copilul poate sa inceapa sa tipe pentru a atrage atentia si vom avea un nou comportament problema.

- “Trebuie sa alegem metoda potrivita de interventie pentru fiecare comportament in parte”

Metoda care poate duce la extinctia unui comportament in cazul unui copil in cazul altuia poate sa intareasca comportamentul problema. Cea mai frecventa greseala facuta de parinti si terapeuti este ca uneori recompenseaza neintentionat un comportament problema crezand ca de fapt au pedepsit copilul.

De exmplu: “un copil incepe sa arunce cu jucariile pe jos”, mama vine si il cearta apoi se apuca si strange lucrurile de pe jos. Unele comportamente ca cel de mai sus pot da satisfactie copilului, comportamentul poate fi intarit de reactia mamei (a obtinut atentie, mama s-a suparat dar tot ea a strans lucrurile). Acest tip de comportament nu ar trebui sa ne creeze nici un fel de frustrare, comportamentul copilului poate fi intarit negativ de simpla expresie a fetei pe care o obtine de la ceilalti cand se poarta neadecvat. Modul corect de a actiona este sa asteptam pana comportamentul inceteaza apoi ii spunem cu calm sa stranga lucrurile de pe jos iar daca nu vrea sa-l promptam fizic sa o faca.

Sau: “in timpul lectiilor copilul l-a lovit pe terapeut”, consecinta a fost “time-out” pentru 3 minute (se pune un timer iar copilul este asezat intr-un “loc de pedeapsa” timp in care nimeni nu se uita si nu vorbeste cu el”). Acest tip de pedeapsa poate fi potrivit daca comportamentul problema apare in timpul unei activitati placute pentru copil, dar daca este folosita in timp ce copilul era la lectii pentru el va deveni un intaritor negativ pentru ca folosindu-se de comportamentul problema va scapa pentru cateva minute de la lectii.

- “ Ignorarea”

Daca nu este periculos pentru el insusi sau pentru cei din jur, este bine se ne prefacem ca acel comportament nu exista. Copilul cu autism dezvolta de multe ori comportamente nepotrivite pentru a atrage atentia. In loc sa-i oferim atentie si sa-i intarim comportamentul problema ignoram pur si simplu comportamentul si asteptam sa apara un comportament mai potrivit pentru ai acorda aceea atentie, dar in momentul in care apare un comportament bun trebuie sa fim entuziasti si sa il laudam pentru lucrul bun pe care il face. In felul acesta copilul invata ca primeste atentie doar pentru comportamentele adecvate.

- “ Trebuie sa fim atenti la propriul comportament; copiii invata prin imitatie”

Este foarte important modul in care ne comportam cu copii nostri, cu atat mai mult daca avem un copil cu autism caruia ii este si asa foarte greu sa discrimineze ce comportamente sunt acceptate si care nu. Sa ne imaginam un parinte care isi loveste copilul spunand “nu este frumos sa lovesti!” sau unul care tipa “nu mai tipaaa!”. Este de neinteles pentru un copil “de ce nu am voie sa tip daca mama tipa la mine?!” sau “de ce eu nu am voie sa lovesc dar tata ma loveste?!”. Atunci cand sunt frustrati sau suparati ei vor actiona si se vor comporta la fel cum au vazut ca se poarta ceilalti membri ai familiei.