PRINCIPII DE PSIHOTERAPIE COGNITIV COMPORTAMENTALA (TCC)

Ce este terapia cognitiv comportamentala?

Terapia cognitiv comportamentala are scopul de a modifica gandurile irationale, emotiile distructive, si comportamentele nepotrivite si s-a dovedit a fi eficienta in tratarea Tulburarilor anxioase la copii. Modelul cognitiv comportamental a fost dezvoltat de Aaron Beck si Albert Ellis.

TCC este in prezent o fuziune a unor terapii care se focalizeaza pe cognitii ca mediator al tulburarilor si disfunctiilor psihologice.

Triada cognitiva este o strategie utilizata uneori in TCC. Triada este reprezentata de credintele clientului. Credintele sunt apoi analizate tinand cont de faptul ca acestea releva perceptia de sine a clientului, expectatiile sale si modul in care priveste lumea.

Terapia cognitiva se bazeaza pe ideea ca cele mai multe tulburari apar datorita modului defectuos in care percepem informatiile exterioare, iar scopurile terapiei sunt de a corecta / restructura cognitiile false, convingerile disfunctionale, inlocuindu-le cu unele realiste, pozitive (Nonk si Early,2002).

Psihoterapia cognitiv comportamentala pune accent pe rolul ideilor asupra comportamentului dar si pe optimizarea comportamentului uman.

In cursul sedintelor de terapie, terapeutul si pacientul recurg la principiile invatarii in vederea modificarii structurilor cognitive ale pacientului, evaluand permanent efectele pe care le au aceste modificari in comportament si in stilul de gandire.

 

Modelul ABC este o strategie folosita in TCC pentru a-l invata pe client care este relatia intre ganduri, emotii si comportament.

A- Evenimentul activator al unei emotii sau unui comportament;

B- Gandurile pesoanei referitoare la evenimentul activator;

C- Consecinta, raspunsul la evenimentul activator; raspuns influentat de modul in care persoana gandeste despre A.

 

Clientul trebuie sa fie capabil sa-si identifice gandurile, credintele , expectatiile, perceptia de sine, atentia , memoria selectiva , atributiile, evaluarile, modul in care exteriorizeaza aceste lucruri.

Strategiile TCC prin care se identifica cele enumerate mai sus include inregistrarea zilnica a gandurilor disfunctionale.

Tema pentru acasa este o tehnica TCC utilizata pentru a extinde procesul de invatare si in afara orelor de terapie.

Scopul principal este ca pacientul sa-si dezvolte abilitatile necesare pentru a putea contraargumenta si a putea inlocui distorsiunile cognitve cu unele realiste sau pozitive, care in consecinta vor duce la schimbarea comportamentala in sensul adaptarii optime la mediu.

TCC postuleaza faptul ca starile afective negative: anxietatea, depresia, mania sunt generate de modul distorsionat de gandire al oamenilor (indiferent de Q.I.).

Terapeutul il ajuta pe client sa-si recunoasca acest mod de gandire si sa-l modifice, dezvoltandu-i un stil de gandire nu pozitiv, ci realist. La baza acestui demers se afla modelul tulburarilor psihopatologice elaborat de Beck care evidentiaza rolul cognitiilor in aparitia si mentinerea starilor afective negative.

 

Distorsiunile cognitive accentueaza vulnerabilitatea persoanei la evenimentele de viata favorizand interpretarile exagerate si catastrofizante.

Beck distinge mai multe tipuri de cognitii:

• Gandurile negative automate care se declanseaza automat, au un caracter credibil si sunt direct legate de starile afective negative si de comportamentele disfunctionale. Pot fi adevarate, dar de cele mai multe ori sunt exagerate si false.

Ex.: ” X nu ma place.”

• Convingerile disfunctionale

” Daca nu obtin aprobarea tuturor, inseamna ca sunt o persoana lipsita de valoare.”

• Schemele cognitive de baza care au un caracter mai generalizat decat convingerile. Sunt un fel de reguli de viata invatate din copilarie si intarite de-a lungul vietii in urma interactiunii cu persoane semnificative. Au un caracter generalizat si absolutist si sunt greu de modificat.

Ex.: « Trebuie sa fac totul perfect pentru a obtine aprobarea celorlalti.”

Aceste persoane vor fi mai vulnerabile la depresie si anxietate pentru ca nu vor putea trai la nivelul standardelor propuse.

Informatiile primite din mediul inconjurator vor activa gandurile negative automate – ” X nu ma place, nu ma simpatizeaza.” si vor fi evaluate in conformitate cu grilele postulate de convingerile negative de baza – ” Daca nu obtin aprobarea tuturor, inseamna ca sunt o persoana lipsita de valoare.”

Convingerile disfunctionale sunt bazate pe schemele cognitive de baza care au un caracter si mai general.

Ex.: ” Sunt o persoana care nu merita sa fie iubita ‘’.

” Sunt o persoana lipsita de valoare.”

Schemele cognitive de baza contribuie la declansarea unor mecanisme de atentie selectiva care ii vor determina pe subiecti sa detecteze cu precadere informatiile care vin in sprijinul schemelor cognitive. De exemplu, depresivul cauta numai lucrurile care nu merg.

 

Gandurile si convingerile negative au la baza anumite erori de logica denumite de specialisti distorsiuni cognitive.

• Gandirea dihotomica: clientul gandeste in termeni extremi alb-negru, totul sau nimic .

• Suprageneralizarea: un eveniment negativ singular conduce la un model generalizat si repetitiv de gandire negativa.

Ex. ” Am numai ghinioane.”

• Etichetarea: pornind de la o greseala oarecare subiectul isi adreseaza lui sau altor persoane etichete negative.

Ex. ” Sunt un prost, un ratat”

• Imperativele categorice: persoana interpreteaza evenimentele in termeni absolutisti, extremi, lipsiti de realism care exprima dorintele sale si nu relitatea obiectiva.

Ex. ” El trebuie neaparat sa fie de acord cu mine pentru a putea fi prieteni. ‘’

• Personalizarea: subiectul isi atribuie o vina disproportionata pentru producerea unor evenimente negative ignorand contributia altor factori la producerea evenimentelor.

Ex. ” E numai vina mea ca fiica mea a esuat in viata.”

• Citirea gandurilor: individul considera ca stie ce gandeste o alta persoana

fara a avea suficiente informatii in sprijinul afirmatiilor sale.

Ex. ” Stiu ca X ma uraste.”

• Ghicirea viitorului: subiectul prevede un final negativ pentru un eveniment fara a avea suficiente dovezi pentru aceasta.

Ex. ” Cu siguranta voi fi respins la interviu.”

• Catastrofizarea: un eveniment negativ care a avut loc sau se va petrece este considerat nu doar neplacut, ci ingrozitor, teribil, oribil, de nesuportat.

Ex. ” Va fi ingrozitor daca voi cadea la licenta.”

• Ignorarea pozitivului: subiectul desconsidera toate succesele personale sau ale celorlalti, considerand ca acestea nu sunt importante.

Ex. ” Oricine ar fi putut face acest lucru.”

• Filtrarea negativului presupune focalizarea atentiei excesiv pe evenimentele cu continut negativ.

• Judecata afectiva: subiectul interpreteaza datele realitatii prin prisma trairilor sale emotionale.

Ex: ”daca mi-e frica sa zbor cu avionul, inseamna ca este foarte periculos sa

zbori cu avionul. ”

• Blamarea: subiectul ii considera pe ceilalti vinovati in totalitate de problemele sale.

Ex ” Numai parintii mei sunt de vina ca am ajuns asa.”

• Realizarea unor comparatii inechitabile: persoana interpreteaza evenimentele conform unor standarde nerealiste care iau in calcul numai persoanele care au performante mai bune.

Ex: “un elev se evalueaza comparandu-se numai cu olimpicii. “

• Orientarea spre trecut plina de regrete: clientul isi concentreaza atentia asupra acelor lucruri pe care ar fi trebuit sa le faca mai bine in trecut, in loc sa se concentreze asupra prezentului si viitorului.

• Orientarea: “ce ar fi daca?”: subiectul isi adreseaza sau adreseaza celorlalti tot felul de intrebari in legatura cu evenimentele negative care s-ar putea intampla si nu e niciodata satisfacut de raspuns.

Ex.: ” Ce se va intampla daca voi lesina, imi voi pierde autocontrolul?”

Centrarea excesiva pe evaluare: persoana ii judeca permanent pe ceilalti si pe sine in termeni extremi: bun-rau, valoros-lipsit de valoare

 

Teoria mintii

Termenul psihologic de teria mintii se refera la capacitatea de a recunoaste si intelege gandurile, credintele /conceptiile , dorintele si intentiile celorlalti oameni cu scopul de a da sens comportamentului lor si de a prezice ce vor face in continuare .Un termen sinonim pentru teoria mintii ar fi empatia.

Copilul sau adultul cu Sindromul Asperger sau Autism inalt functional nu recunoaste si nu intelege intentiile si sentimentele altor persoane.
Intr-un studiu facut de Ami Klin (2000), folosind “Social Attribution Task” (SAT) s-a descoperit ca exista diferente semnificative in interpretarea intentiilor celorlalti , intre persoanele cu S.A. si persoane de aceasi varsta fara nici un diagnostic.

Ne putem dea seama ce ar putea simtii sau gandi o persoana citindu-i expresiile fetei, in special regiunea din jurul ochilor.
Pesoanele cu aceste tulburari au dificultati in stabilirea contactului vizual , evita privirea celorlalti cand se afla intr-o discutie, iar observarea mimicii fetei celuilalt le scapa: in consecinta nu pot observa care sunt intentiile celorlalti. Insa chiar si atunci cand observa expresia fetei celuilalt au probleme de interpretare a mimicii faciale.

Unul dintre aspectele importante ale terapiei este ca terapeutul sa descopere care sunt gandurile interioare ale clientului.
Intelegerea , explorarea si exteriorizarea gandurilor proprii si ale celorlalti este o problema pentru persoanele cu aceste tulburari.
Introspectia este greu de realizat pentru acest tip de clienti.
In incercarea de a explica acest lucru se foloseste termenul de “Teoria mintii”. Acest termen a fost prima data folosit in psihologia cognitiva.
Psihoterapeutul trebuie sa se foloseasca de anumite tehnici pentru a dezvolta capacitatea de insight a clientului; a intelege sentimentele si intentiile celorlalti , precum si cele proprii; a-si dezvolta vocabularul personal pentru a-si putea descrie emotiile si gandurile.

Un alt aspect care trebuie avut in vedere atunci cand lucram cu o persoana cu S.A. sau cu Autism este ca are tendinta de a interpreta literalmente ceea ce i se spune , nu intelege metaforele, glumele, aluziile. Deasemenea nu intelege ca mesajul transmis poate fi interpretat diferit in functie de tonul vocii si prozodie.
Suntem capabili sa intelegem incongruenta dintre expresia fetei , tonul vocii si context si sa realizam cand cineva este sarcastic; persoanele cu S.A. nu pot face acest lucru.
Cand se angajeaza intr-o conversatie, persoana cu una dintre cele doua tulburari are tendinta sa vorbeasca numai despre sine, despre propriiile interese si pasiuni. Acest lucru ii poate plictisi sau deranja pe cei din jur, iar persoana cu S.A. este incapabila in a citi pe fata celorlalti indiciile subtile care arata cum se simt. Copilul cu S.A. pare ca nu respecta regulile sociale si nu raspunde la semnalele de alarma ca trebuie sa inceteze conversatia. Daca partenerul de conversatie nu stie ca aceasta este o problema a persoanelor cu S.A. il poate percepe ca fiind lipsit de respect sau obraznic. Trebuie sa stim ca pesoana cu S.A nu are intentii rautacioase , de obicei nici nu este constienta ca a ofensat pe cineva.
Persoanele cu S.A. sau cu Autism au un entuziasm remarcabil in ceea ce priveste propriile interese si nu isi dau seama ca cei din jur nu impartasesc entuziasmul lor.
Datorita faptului ca au tendinta de a nu-i privii pe ceilalti atunci cand vorbesc, nu isi dau seama cand ceilalti sunt plictisiti sau cand au ales un subiect nepotrivit pentru conversatie.
Insa, aceste subiecte sau activitati care sunt interesante pentru ceilalti pot fi plictisitoare pentru o persoana cu una dintre cele doua tulburari.

O alta caracteristica importanta a acestor tip de clienti este ca sunt mereu sinceri, nu stiu sa minta. Daca au facut ceva nepermis , iar apoi sunt intrebati vor recunoaste nonsalant fapta.
Pot chiar sa-i jigneasca pe ceilalti datorita sinceritatii lor. De exemplu pot spune cuiva ca este gras si care nevoie de o cura de slabire fara nici cea mai ica idee ca persoana respectiva se va simti ofensata. Din punctual de vedere al persoanei cu S.A. , celalalt ar trebui sa fie recunoscator ca i s-a spus adevarul; nu se pot pune in locul celuilalt pentru a-si da seama cum se simte.
Adultii cu S.A. sunt onesti, au un simt puternic al justitiei/dreptatii si a respectarii regulilor. Cred cu tarie in principiile morale si etice. Acestea sunt calitati admirabile , dar le pot cauza probleme atunci cand cei din jur nu le apreciaza; pot duce la deziluzii si depresie.
O alta problema este ca persoanei cu S.A. ii este dificil sa distinga intre o fapta accidentala si una intentionata.

Toate aceste fapte ne indica faptul ca nu trebuie neglijata aplicarea terapiei cognitiv comportamentale, necesara in cazul acestor doua tulburari.

Referinte: Tony Attwood, “The complete guide to Asperger’s Syndrome”

“Trusa de unelte”

De mici, copiii stiu ca o trusa cu unelte contine o varietate de lucruri pentru a repara ceva sau a rezolva o problema. Scopul acestei strategii dezvoltata de Tonny Atwood este de a identifica diferite tipuri de unelte pentru a rezolva problemele emotionale – in special emotiile negative ca anxietate, furie si tristete.

Eliberarea tensiunii

Un ciocan poate reprezenta simbolic eliberarea tensiunii. Se poate desena un ciocan pe hartie si ii sugeram clientului sa-si imagineze o actiune facuta cu ciocanul – aceasta actiune simbolizand eliberarea de energie negativa.

Pentru copiii care nu au inca dezvoltate capacitatile imaginative se pot face direct activitati fizice: batut la tobe, dans, alergare, trambulina.

Copilul poate identifica singur care sunt activitatile prin care isi elibereaza tensiunile. Se pot face si activitati casnice care sa implice copilul. Daca aveti haine vechi puteti sa i le dati copilului pentru a le taia facandu-le carpe pentru sters praful – este o metoda foarte buna pentru eliberarea frustrarii. Alte activitati ar mai putea fi: stors fructe, batut carnea.

Pentru a folosi acest tip de activitati cu success trebuie sa identificam care este cea mai eficienta activitate pentru eliberarea tensiunilor si energiilor negative.

Trebuie sa urmarim copilul si sa-l directionam catre o activitate inainte ca tensiunea sau frustrarea sa se amplifice

Relaxare

Persoanele cu Sindromul Asperger descopera cel mai adesea solitudinea ca fiind cea mai relaxanta. Copiii mici se pot relaxa folosind activitati simple si repetitive – mingi pentru stress etc.

Alte activitati de relaxare pot include masajul, exercitii de respiratie; pentru persoanele care au dezvoltate capacitatile imaginative se pot folosi practici de relaxare imaginative. Ex: ii spunem clientului sa-si imagineze ca are la dispozitie o tabla si un burete si ca scrie cate o litera pe tabla apoi o sterge…………

Acest tip de activitati ajuta la calmarea persoanei si scaderea ritmului inimii.

Uneori interactiunea sociala poate fi perceputa ca stresanta sau frustranta pentru persoanele cu SA de aceea putem sa-i oferim momente de activitati sociale placute si fara stres.

Aceste momente se refera la un contact social suportiv si presupune un timp petrecut cu cineva care trebuie sa-i spuna lucruri placute pentru a-l face sa simta mai bine ( ii face complimente, ii vorbeste despre sentimente placute etc.). Poate fi un bunic intelegator si rabdator sau un prieten, dar trebuie sa tinem minte “doua persoane in jur sunt companie, trei deja sunt multime”. Foarte probabil ca un copil cu SA sa aiba mai mult success intr-o activitate sociala cand sunt doar unu la unu.

Uneori cel mai bun prieten poate fi un animal.

O activitate pozitiva care poate ajuta la calmarea emotiilor negative este aceea de a ajuta pe cineva ( se simte util, este un act altruist). Aceste activitati includ ajutarea cuiva care are dificultati intr-o arie in care copilul este talentat.

Terapia cognitiv comportamentala (TCC) aplicata persoanelor cu Sindromul Asperger si Autism inalt functional

Terapia cognitiv comportamentala aplicata persoanelor cu sindromul Asperger sufera modificari datorita faptului ca acesti subiecti au un profil cognitiv diferit de cel al persoanelor care se incadreaza in “normal”.

Educatia afectiva

Daca luam in considerare datele relevate de teoria mintii si faptul ca este evident ca subiectii cu sindromul Asperger au probleme in ceea ce priveste empatia, atunci educatia afectiva este o componenta esentiala a terapiei cognitiv comportamentala. Scopul acestei parti a terapiei este de a informa clientul de ce avem emotii, cum ne folosim de ele si cum le folosim in mod gresit si de al invata sa-si exprime aceste emotii. Un principiu important este sa se exploreze aceste emotii una cate una. Este indicat sa se inceapa cu emotii pozitive cum ar fi placerea sau fericirea.

Primul pas este sa invatam subiectul care este expresia fetei pentru fiecare emotie in parte. Acest lucru se poate face folosind poze care exprima diferite emotii. Insa descrierea emotiilor trebuie extinsa de la expresia fetei si la tonul vocii, limbajul trupului si contextual in care se afla o persoana atunci cand traieste emotia respectiva.

Un alt pas ar fi sa invatam subiectul sa faca asocieri intre o emotie si o situatie care ar putea provoca emotia respectiva.

Persoanele cu sindromul Asperger au probleme in a intelege ca ceea ce le face placere lor s-ar putea sa nu le faca placere si celorlalti. Acesta este un alt aspect asupra caruia trebuie sa se lucreze. Insa trebuie sa facem totul cu rabdare si sa o luam treptat; mai intai subiectul trebuie sa se inteleaga pe sine si propriile emotii inainte de a le intelege pe ale celorlalti.

Pasii de urmat pentru invatarea emotiilor:

>indicarea emotiilor pe poze;

>prefa-te ca esti trist, fericit etc.;

>cand te simti trist, fericit etc.;

>ii povestim o situatie apoi intrebam “Cum crezi ca m-am simtit”;

>povesteste-mi o situatie in care te-ai simtit trist, fericit etc..

Distorsionarile cognitive

Persoanele cu sindromul Asperger sau Autism inalt functional au distorsionari cognitive si credinta false, ele pot face prezumtii false si pot interpreta gresit intentiile celorlalti. Au tendinta de a interpreta literalmente ceea ce li se spune ( nu inteleg limbajul formal) si pot duce la extrema un comentariu scos din context.

Cu totii avem sau dezvoltam distorsionarii cognitive in functie de experientele prin care trecem insa persoanele cu Asperger sunt mai putin capabile sa vada lucrurile in perspectiva, sa caute clarificari sau explicatii alternative ale comportamentului celorlalti

Un exercitiu foarte bun pentru a clarifica interpretarea eronata a intentiilor si sentimentelor celorlalti ar putea fi uamatorul:

Scenarii – Scene cu personaje (ca in revistele pentru copii) cu “bule” deasupra in care scriem conversatii. In functie de problema de intelegere observata la copil alcatuim o sceneta apoi ii punem intrebari referitoare la ce s-a intamplat. Observam cum interpreteaza situatia si il corectam acolo unde greseste.

Intrebari care se pot pune pentru a intelege situatia prezentata:

>“Ce crezi ca a vrut sa spuna?”

>“Cum crezi ca s-a simtit?”

>“A procedat corect?”

Putem lasa si spatii libere in conversatie iar copilul trebuia sa completeze:

- “Ce crezi ca i-ar putea spune?”

Un alt exercitiu care se poate face este:

Reguli sociale – scopul acestui exercitiu este intelegerea modului in care trebuie sa ne purtam in societate, ce este acceptat si ce nu.

Modul de prezentare al situatiei poate fi ca mai sus, prin scenete, dar mai poate fi si o sceneta jucata cu papusi, sau doar o simpla povestire. Ideal este sa se ajunga doar la stadiul in care i se povesteste o situatie si copilul trebuie sa inteleaga.

Dupa ce i se prezinta situatia trebuie sa se urmareasca raspunsul la urmatoarele doua intrebari; se pun aceleasi doua intrebari pentru fiecare regula sociala:

1. Ce a gresit persoana X?
2. Cum ar fi trebui sa se poarte? sau Ce i-ai spune tu sa faca?

Mai tarziu, dupa ce copilul invata cum trebuie sa ne purtam intr-o multitudine de situatii il vom intreba si “De ce nu este bine ce a facut?”

Prin acest tip de exercitiu putem face copilul sa inteleaga ce comportamente nu trebuie sa manifeste in prezenta celorlalti si il putem face sa constientizeze ca sunt neadecvate.

De exemplu ii putem povesti o situatie in care cineva poarta o conversatie si nu se uita la cel cu care vorbeste.

1. Ce a gresit persoana X? – “Nu se uita in ochii celui cu care vorbeste”
2. Cum ar fi trebui sa se poarte? sau Ce i-ai spune tu sa faca? – “Trebuie sa-i privim in ochi pe ceilalti atunci cand le vorbim”

Cu siguranta ca aceste lucruri copilul le-a tot auzit de la membrii familiei insa trebuie sa facem foarte des acest exercitiu si nu doar sa-i repetam ce are de facut ci si sa-l facem sa constientizeze comportamentul lui si al celorlalti.

Un alt lucru pe care il mai putem face este sa-i aratam copilului inregistrari cu momente in care se poarta frumos si nu are comportamente de autostimulare dar si inregistrari cand se poarta ciudat. Putem discuta cu copilul despre ce este bine si ce nu este bine in comportamentul lui.

Teoria mintii:

Este vorba despre abilitatea de a intelege ca o alta persoana are sentimente, placeri,
motivatii etc. diferite de propria persoana;

Pasii acestui program:

1. intelegerea perspectivei vizuale:
   • pune un obiect intr-un loc in care pot sa-l vad;
   • pune un obiect intr-un loc in care putem amandoi sa-l vedem;
   • …in care amandoi sa nu-l putem vedea;
   • …in care tu poti sa-l vezi, iar eu nu pot sa-l vad;
   • …in care eu pot sa-l vad si tu nu poti sa-l vezi;
   • …in care noi sa-l putem vedea, iar papusa sa nu poata sa-l vada;
   • …in care noi nu putem sa-l vedem si papusa poate sa-l vada;
   • …in care eu si papusa putem sa-l vedem, iar tu nu poti sa-l vezi;
   • …in care tu si papusa nu puteti sa-l vedeti, iar eu pot sa-l bad;
   • …in care toti trei il putem vedea;
   • …in care toti trei nu-l ptem vedea.

- posibile prompturi: “Esti sigur?”, “Verifica!”, “Intreaba-ma”, “Tu poti sa-l vezi”, “Il

vezi?”, “Il vede?” etc.

1. 3 obiecte pe masa care se ascund reciproc unul in spatele celulilalt. Ce vad eu/Ce vezi tu?/ce vede X?

2. Pozitie spate in spate. Ce vad eu/Ce vezi tu?

3. O foaie cu doua imagini pe fiecare pagina. Ce vad eu/Ce vezi tu?

4. Pe masa este pusa o imagine, iar una dintre persoane vede imaginea inversa.

5. Terapeutul are ochii inchisi, iar copilu trebuie sa ne conduca la obiectul dorit.